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연구 배경
현재 지침에서는 천식이 중용량(MD) ICS/지속형 베타2?작용제(LABA) 병용 요법으로 조절되지 않는 경우 고용량 흡입 코르티코스테로이드(ICS) 또는 지속성 무스카린 길항제(LAMA)를 추가할 것을 권장한다.
연구 목적
조절되지 않는 천식이 있는 청소년과 성인을 대상으로 이중(ICS/LABA) 및 삼중 요법(ICS/LABA/LAMA)과 다양한 용량의 ICS를 비교하여 효과와 안전성을 평가한다.
검색전략
2008년부터 2022년 2월 18일까지 연구 기간이 최소 12주인 사전 등록된 무작위 통제 시험(RCT)에 대해 여러 데이터베이스를 검색했다.
선택 기준
이중 요법과 삼중 요법을 비교하여 MD?ICS/LABA로 치료를 받았거나 받을 자격이 있는 조절되지 않는 천식이 있는 청소년 및 성인을 포함한 연구를 검색했다. 클러스터 및 교차 RCT를 제외했다.
데이터 수집과 분석
이전에 게시된 프로토콜에 따라 체계적인 검토 및 네트워크 메타 분석을 수행했다. Cochrane의 Screen4ME 워크플로를 사용하여 검색 결과를 평가하고 GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)를 사용하여 근거의 확실성을 평가했다. 1차 결과는 스테로이드를 필요로 하는 천식 악화 및 천식 관련 입원(중등도에서 중증 및 중증 악화)이었다.
주요 결과
17개 연구에서 조절되지 않는 천식 환자 17,161명을 포함했다(기간 중앙값 26주, 평균 연령 49.1세, 남성 40%, 백인 81%, 평균 1초 강제 호기량(MEF 1)1.9리터, 예측 61%). 포함된 연구의 품질은 높은 감소율로 인한 일부 연구의 일부 결과를 제외하고 일반적으로 양호했다.
중용량(MD) 및 고용량(HD) 삼중 요법은 스테로이드가 필요한 천식 악화를 감소시킨다(각각 위험비(HR) 0.84[95% 신용 구간(CrI) 0.71~0.99] 및 0.69[0.58~0.82]) (근거 확실성이 높음), MD?ICS/LABA와 비교하여 천식 관련 입원은 아니다.
고용량 삼중 요법은 MD 삼중 요법에 비해 스테로이드가 필요한 천식 악화를 감소시킬 가능성이 높다(HR 0.83[95% CrI 0.69~0.996], [중간 확실성]). 하위 그룹 분석은 삼중 요법과 관련된 스테로이드를 필요로 하는 악화의 감소가 전년도에 천식 악화의 병력이 있는 사람들에게만 해당될 수 있고 그렇지 않은 사람들에게는 그렇지 않을 수 있음을 시사한다.
고용량 삼중 요법(MD 삼중 요법은 아님)은 모든 원인의 부작용(AE)을 감소시키고 MD?ICS/LABA와 비교하여 AE로 인한 탈락률을 감소시킬 가능성이 있다(교차비(OR) 0.79 [95% CrI 0.69 ~ 0.90], [높은 확실성] 및 0.50 [각각 95% CrI 0.30 ~ 0.84], [중간 확실성]). 삼중 요법은 이중 요법(높은 확실성)과 비교하여 모든 원인 또는 천식 관련 심각한 유해 사례(SAE)에서 차이가 거의 없거나 전혀 없다.
근거에 따르면 삼중 요법은 임상적으로 중요한 최소 차이(MCID)를 고려한 이중 요법에 비해 증상이나 삶의 질에서 임상적으로 중요한 차이가 거의 없거나 전혀 없으며 HD?ICS/LABA는 MD?ICS/LABA에 비해 큰 이점이나 위해를 초래하지 않는다.
저자들의 결론
중용량 및 HD 삼중 요법은 스테로이드가 필요한 천식 악화를 감소시키지만 천식 관련 입원은 감소시키지 않는다. 고용량 삼중 요법은 스테로이드가 필요한 천식 악화를 줄이는 데 있어 MD 삼중 요법보다 우수할 가능성이 높다.
삼중 요법은 MCID를 고려한 이중 요법에 비해 증상이나 삶의 질에서 임상적으로 의미 있는 개선을 가져올 가능성이 낮다.
고용량 삼중 요법(MD 삼중 요법은 아님)은 모든 원인의 AE를 감소시키고 MD?ICS/LABA에 비해 AE로 인한 중도 탈락을 줄일 가능성이 있다. 삼중 요법은 이중 요법과 비교하여 모든 원인 또는 천식 관련 SAE에서 거의 또는 전혀 차이가 없다.
HD?ICS/LABA는 MD?ICS/LABA에 비해 장기적 안전성이 MD?ICS/LABA에 비해 높지만 상당한 이점이나 위해를 가져올 가능성이 낮다.
포함된 연구의 평균 기간이 6개월인 점을 감안할 때 ICS는 입증되어야 한다.
위의 결과는 천식이 MD?ICS/LABA로 조절되지 않을 때 치료 옵션을 결정하는 데 도움이 될 수 있다.
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