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연구 배경
간경변 환자의 약 40 ~ 95 %가 식도 정맥류를 가지고 있다. 식도 정맥류의 약 15 ~ 20 %는 진단 후 약 1 ~ 3 년 동안 출혈한다. 내시경 경화 요법, 정맥류 밴드 결찰, 베타 차단제, 경정맥 간내 문맥 전신 션트 (TIPS) 및 외과 적 portocaval 션트 등 여러 가지 다른 치료법을 사용할 수 있다. 그러나 개인과 상대적인 이익과 위해를 둘러싼 불확실성이 있다.
연구 목적
네트워크 메타분석을 통해 비대상성 간경변증으로 인한 이전 식도정맥류 출혈이 있는 성인의 정맥류 출혈의 2차 예방을 위한 다양한 초기 치료의 이점과 위해를 네트워크 메타 분석을 통해 비교하고 안전성과 효능성에 따라 다른 2차 예방 치료법의 순위를 생성한다.
검색전략
CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform 및 시험 등록을 2019년 12월까지 검색하여 간경변이 있고 이전에 식도 정맥류 출혈 병력이 있는 사람들을 대상으로 한 무작위 임상 시험을 확인했다.
선택 기준
간경변 및 식도 정맥류 출혈의 이전 병력이있는 성인을 대상으로 한 무작위 임상 시험 (언어, 눈가림 또는 상태와 무관) 만 포함했다. 참가자가 식도 정맥류로 인한 출혈 병력이 없는 경우, 위 정맥류에서만 출혈이 있었던 이전 병력, 이전 치료에 실패한 사람 (불응성 출혈), 치료 당시 급성 출혈이 있었던 사람, 이전에 간 이식을받은 사람의 무작위 임상시험을 제외했다.
데이터 수집과 분석
베이지안 방법을 사용하여 OpenBUGS로 네트워크 메타 분석을 수행하고 가용 사례 분석을 기반으로 위험 비율 (HR), 승산 비 (OR) 및 95 % 신뢰 구간 (CrI)을 사용하여 처리의 차이를 National Institute of Health and Care Excellence Decision Support Unit 지침에 따라 수행했다.
주요 결과
검토에는 총 48 개의 무작위 임상 시험 (참가자 3,526 명)이 포함되었다. 46 건의 시험 (참가자 342 명)이 하나 이상의 비교에 포함되었다. 정보를 제공한 임상시험에는 다양한 병인으로 인한 간경변증 환자가 포함되었다. 추적 기간은 2개월에서 61개월 사이였다. 모든 시험은 비뚤림 위험이 높았다. 이 시험에서 총 12개의 중재(경화 요법, 베타 차단제, 정맥류 띠 결찰, 베타 차단제와 경화 요법, 활성 중재 없음, TIPS(경정맥 간내 문맥 전신 션트), 베타 차단제와 질산염, 문맥 정강 션트, 경화 요법 플러스, 정맥류 밴드 결찰, 베타 차단제 + 질산염 + 정맥류 밴드 결찰, 베타 차단제 + 정맥류 밴드 결찰, 경화 요법 + 질산염)를 비교했다.
전반적으로, 경화 요법의 참조 치료(이것이 시험에서 비교된 가장 일반적인 치료법이기 때문에 선택)를 받은 시험 참가자의 22.5%가 2개월에서 61개월까지의 추적 기간 동안 사망했다. 중재가 사망률에 미치는 영향에는 상당한 불확실성이 있었다. 따라서 중재 중 어느 것도 다른 중재보다 우월성을 나타내지 않았다. 어떤 임상 시험에서도 건강과 관련된 삶의 질이보고되지 않았다. 낮은 확실성 근거에 따르면 정맥류 밴드 결찰은 경화 요법보다 심각한 부작용(인원 수)이 더 적을 수 있다(OR 0.19, 95% CrI 0.06~0.54, 1건의 시험, 100명의 참가자).
낮거나 매우 낮은 확실성 근거에 기초하여, 부작용(참가자 수)과 부작용(사건 수)은 많은 비교에서 다를 수 있다. 그러나 이러한 차이는 직접적인 근거가 없음에도 불구하고 많은 차이로 이어지는 일부 비교에서 큰 차이를 보여주는 비뚤림 위험이 있는 매우 작은 시험 때문이ㅣ다.
낮은 확실성 근거에 따르면 TIPS는 정맥류 밴드 결찰보다 증상 재출혈을 크게 감소시킬 수 있다(HR 0.12, 95% CrI 0.03~0.41, 1건의 시험, 58명의 참가자). 중간 정도의 확실성 근거에 기초하여, 모든 정맥류 재출혈은 아마도 적극적인 중재를 하지 않은 경우보다 경화요법에서 더 낮았을 것이다(HR 0.62; 95% CrI 0.35~0.99, 직접 비교 HR 0.66; 95% CrI 0.11~3.13; 3건의 시험; 296명의 참가자), 베타 차단제와 경화 요법 단독 요법보다 경화 요법(HR 0.60, 95% CrI 0.37~0.95, 직접 비교 HR 0.50, 95% CrI 0.07~2.96, 4건의 시험, 231명의 참가자), 경화 요법보다 TIPS(HR 0.18, 95% CrI 0.08~0.38, 직접 비교 HR 0.22, 95% CrI 0.01~7.51, 2건의 시험, 109명의 참가자), 그리고 문맥경화 요법보다(HR 95% CrI 0.7~0.21; 직접적인 비교 없음) 그룹.
확실성이 낮은 근거에 따르면 베타 차단제 단독 및 TIPS는 경화 요법보다 더 많은 다른 보상 이벤트를 초래할 수 있다(비율 비율 2.37, 95% CrI 1.35~4.67, 1개 시험, 65명의 참가자 및 비율 비율 2.30, 95% CrI 1.20?4.65로, 2건의 시험, 109명의 참가자, 낮은 확실성 근거).
근거는 나머지 비교에서 베타 차단제와 정맥류 밴드 결찰과 관련된 중재를 포함한 중재 효과에 대한 상당한 불확실성을 나타낸다.
저자들의 결론
근거는 중재가 사망률에 미치는 영향에 대해 상당한 불확실성을 나타낸다. 정맥류 밴드 결찰은 경화 요법보다 심각한 부작용이 더 적다. TIPS는 정맥류 밴드 결찰보다 증상이있는 재출혈을 크게 감소시킬 수 있다. 경화 요법은 아마도 적극적인 중재를 하지 않는 것보다 '모든'정맥류 재 출혈을 적게 초래할 것이다. 베타 차단제와 경화 요법 및 TIPS는 아마도 경화 요법보다 '모든'정맥류 재 출혈을 유발할 수 있다. 베타 차단제와 TIPS만으로는 경화 요법보다 더 많은 보상 이벤트가 발생할 수 있다. 근거는 나머지 비교에서 중재의 효과에 대해 상당한 불확실성을 나타낸다. 따라서 고품질의 무작위 비교 임상 시험이 필요하다.
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