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연구 배경
골관절염에서 통증이 흔하지만 대부분의 사람들은 적절한 진통 효과를 얻지 못한다. 통증 감작의 기여에 대한 인식이 증가하면서 중추 효과와 함께 통증 처리에 영향을 미치는 약물에 대한 조사가 이루어졌다. 항우울제는 통증 감작이 있는 다른 상태에서 통증 관리에 기여한다.
연구 목적
성인에서 증상이 있는 무릎 및 고관절 골관절염 치료를 위한 항우울제의 이점과 위해를 평가한다.
검색전략
표준적이고 광범위한 Cochrane 검색 방법을 사용했다. 최근 검색 날짜는 2022년 1월이다.
선택 기준
항우울제 사용을 위약 또는 대체 대조약과 비교한 성인 골관절염에 대한 무작위 대조 시험을 포함했다. 효능(통증 및 기능), 치료 관련 부작용에 중점을 둔 시험을 포함했으며 참가자 중단에 관한 문서가 있었다. 기간이 6주 미만이거나 정신 건강 장애가 있는 참가자가 있는 시험은 제외했다.
데이터 수집과 분석
표준 Cochrane 방법을 사용했다. 주요 결과는 통증이었다. 응답자 비율; 신체 기능; 삶의 질; 및 부작용으로 인해 철회했거나, 부작용을 경험했거나 심각한 부작용이 발생한 참가자의 비율. 사소한 결과는 OARSI(Osteoarthritis Research Society International) 응답 기준을 충족하는 비율, 방사선학적 관절 구조 변화 및 어떤 이유로든 연구를 중단한 참가자의 비율이었다. 근거의 확실성을 평가하기 위해 GRADE를 사용했다.
주요 결과
9건의 시험(참가자 2,122명)이 포함 기준을 충족했다. 7건의 시험에서는 무릎 골관절염만을 조사했다. 2명은 고관절 골관절염이 있는 참가자도 포함했다. 모든 시험은 비스테로이드성 항염증제 유무에 관계없이 항우울제를 위약과 비교했다. 시험 규모는 36~388명이었다. 대부분의 참가자는 여성이었고 평균 연령은 54.5세에서 65.9세였다. 시험 기간은 8~16주였다. 6건의 시험에서 둘록세틴을 조사했다. 무릎 및 고관절 골관절염에 대한 메타 분석에서 9건의 시험 데이터를 결합했다.
1건의 시험은 모든 영역에서 비뚤림 위험이 낮았다. 5건의 시험에서 귀속 및 보고 비뚤림 위험이 있었다.
높은 확실성의 근거는 항우울제가 위약과 비교하여 임상적으로 중요하지 않은 통증 개선을 가져온다는 것을 발견했다. 평균 통증 감소(0~10 척도, 0 = 통증 없음)는 위약에서 1.7점, 항우울제에서 2.3점이었다(평균 차이(MD) ?0.59, 95% 신뢰 구간(CI) ?0.88~?0.31, 9건의 시험, 2122명).
임상 반응은 24시간 평균 통증이 50% 이상 감소하는 것으로 정의되었다. 높은 확실성 근거는 항우울제를 투여받은 참가자의 45%가 위약을 투여받은 28.6%에 비해 임상적 반응을 보였다는 것을 보여주었다(RR 1.55, 95% CI 1.32~1.82, 6건의 RCT, 1904명의 참가자). 이는 항우울제를 사용하는 응답자가 16% 더 많이(8.9%에서 26% 더 많이) 통증이 절대적으로 개선되었고 추가적인 유익한 효과(NNTB)를 위해 치료하는 데 필요한 수는 6(95% CI 4?11)에 해당한다.
높은 확실성 근거에 따르면 기능의 평균 개선(0~100 Western Ontario 및 McMaster Universities 관절염 지수, 0 = 최상의 기능)은 위약에서 10.51점, 항우울제에서 16.16점(MD ?5.65점, 95% CI ?7.08 ~ ?4.23, 6개의 RCT, 1909명의 참가자). 이것은 작고 임상적으로 중요하지 않은 반응을 보여준다.
중간 정도의 확실성 근거(불확실성 때문에 하향 조정됨)에 따르면 EuroQol 5?Dimension 척도(?0.11에서 1.0, 1.0 = 완벽한 건강)를 사용하여 측정한 삶의 질이 위약군에서 0.07점, 항우울제군에서 0.11점 향상되었다(MD 0.04, 95%). CI 0.01 ~ 0.07, RCT 3건, 참가자 815명). 이것은 임상적으로 중요하지 않다.
높은 확실성 근거에 따르면 총 유해 사례는 위약군(49%)에 비해 항우울제군(64%)에서 증가했다(RR 1.27, 95% CI 1.15~1.41, 9건의 RCT, 2,102명의 참가자). 추가 유해 결과(NNTH)에 대한 치료에 필요한 수는 7(95% CI 5~11)이었다.
확실성이 낮은 근거(매우 적은 수의 사건에 대해 부정확성을 위해 두 번 하향 조정)에서는 그룹 간에 심각한 부작용의 차이에 대한 근거를 찾지 못했다(RR 0.94, 95% CI 0.46~1.94, 9건의 RCT, 2,101명의 참가자). NNTH는 1000이었다.
중간 정도의 확실성 근거(부정확성으로 인해 하향 조정됨)에 따르면 항우울제를 투여받은 참가자의 11%가 위약을 투여받은 5%에 비해 부작용으로 인해 시험에서 철회했다(RR 2.15, 95% CI 1.56~2.97, 6건의 RCT, 1977 참가자). NNTH는 17(95% CI 10~35)이었다.
저자들의 결론
무릎 골관절염에 대한 항우울제의 사용이 평균 통증 및 기능의 비임상적으로 중요한 개선으로 이어진다는 매우 확실한 근거가 있다. 그러나 소수의 사람들은 통증과 기능이 50% 이상 중요하게 개선된다. 이 결과는 모든 시험에서 일관되었다. 골관절염의 통증은 개인마다 다른 다양한 원인으로 인해 발생할 수 있다. 이 치료법에 반응하는 통증의 원인은 소수의 사람들에게만 나타날 수 있다. 항우울제가 삶의 질에 약간의 긍정적인 영향을 미치고 시험 간에 이질성이 있다는 중간 정도의 확실성 근거가 있다.
높은 확실성의 근거는 항우울제가 더 많은 부작용을 초래한다는 것을 나타내고 중간 확실성의 근거는 부작용으로 인한 더 많은 금단을 나타낸다. 심각한 부작용(사건의 수가 적기 때문에 근거의 확실성이 낮음)에서는 차이가 거의 또는 전혀 없었다. 이것은 항우울제를 고려하고 있다면 항우울제 사용으로 인한 부작용에 대한 알려진 경향을 감안할 때 임상 이익을 최적화하기 위해 신중한 환자 선택이 필요함을 시사한다. 향후 시험에는 대체 항우울제 또는 골관절염 환자의 통증 표현형, 또는 둘 다 포함되어야 한다.
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