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연구 배경
천식이 있는 사람들은 증상이 악화되고 추가 치료가 필요한 악화 또는 '발작'을 경험할 수 있다. 서면 행동 계획은 발작의 중증도를 줄이고 경구 스테로이드 또는 입원의 필요성을 방지하기 위해 악화의 첫 징후에서 흡입 코르티코스테로이드(ICS) 용량의 단기 증량을 옹호한다.
연구 목적
지속성 천식이 있는 소아 및 성인의 악화에 대한 가정 관리를 위한 환자 주도 행동 계획의 일부로서 ICS의 증가된 용량과 안정 용량의 임상 효과 및 안전성을 비교한다.
검색전략
Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL), MEDLINE, Embase 및 CINAHL(간호 및 연합 보건 문헌에 대한 누적 색인) 검색에서 파생된 Cochrane Airways Group Specialized Register를 검색하고 2021년 12월 20일까지 초록을 직접 검색했다. 또한 진행 중인 시험에 대한 주요 시험 레지스트리를 검색했다.
선택 기준
ICS의 일일 복용량을 늘리거나 안정적으로 유지하는(위약) 악화의 경우 지속성 천식이 있는 사람들에게 맹검 흡입기를 사용하도록 할당한 병렬 및 교차 무작위 대조 시험(RCT)을 포함했다.
데이터 수집과 분석
2명의 리뷰 작성자가 독립적으로 시험을 선택하고, 품질을 평가하고, 데이터를 추출했다. RCT에 대한 수정된 비뚤림 위험 도구(편향 위험 2)를 사용하여 결과 수준에서 모든 연구에 대한 비뚤림 위험을 재평가했으며 합성 효과 추정치의 신뢰도를 평가하기 위해 GRADE 접근 방식을 사용했다. 1차 결과는 무작위 모집단에서 구급 경구 스테로이드의 필요성으로 정의된 치료 실패였다. 2차 결과는 연구 흡입기(치료된 인구)를 시작한 하위 집합의 치료 실패, 예정되지 않은 의사 방문, 예정되지 않은 급성 치료, 응급실 또는 병원 방문, 심각하거나 심각하지 않은 부작용, 악화 기간이었다.
주요 결과
이 리뷰 업데이트는 1차 분석에 포함된 사람들의 수를 1520명에서 1774명으로 늘린 새로운 연구를 추가했으며, 메타 분석 내에서 편향이 미칠 수 있는 영향을 평가하기 위해 가장 최신 방법을 통합했다. 업데이트된 검토에는 이제 유럽, 북미 및 오스트랄라시아에서 수행되고 1998년에서 2018년 사이에 출판된 9건의 RCT(참가자 1923명, 병렬 7건 및 교차 2건)가 포함된다. 5건의 연구는 성인 인구를 평가했고(n = 1247; ≥ 15세), 4건의 연구는 아동 또는 청소년 인구를 평가했다(n = 676; < 15세). 모든 연구 참가자는 경증에서 중등도의 천식을 앓고 있었다. 연구는 유지 ICS의 용량, 연령, 악화 시 ICS의 배수 증가, 연구 흡입기 시작 기준 및 허용된 약물에 따라 다양했다. 무작위 참가자의 약 50%가 연구 흡입기(범위 23%~100%)를 시작하였고, 포함된 연구는 다양한 방식으로 치료 실패를 보고했으며, 이는 데이터 결합을 허용하기 위해 가정이 필요하다는 것을 의미한다.
악화의 첫 징후에서 ICS 용량을 늘리도록 무작위 배정된 참가자는 위약 흡입기에 무작위 배정된 참가자와 구조 경구 코르티코스테로이드가 필요할 확률이 비슷했다(교차비(OR) 0.97, 95% 신뢰 구간(CI) 0.76~1.25, 8건의 연구, 1774명의 참가자, I 2 = 0%, 중간 질의 근거). 연령, 치료 시작까지의 시간, 기준선 용량, 흡연 이력 및 ICS의 배수 증가가 일차 결과에 미치는 영향을 조사하기 위해 수행된 하위 그룹 분석에서 확고한 결론을 도출할 수 없었다. 연구 흡입기를 시작한 참가자의 하위 집합에서 동일한 결과에 대한 결과는 이전 버전에서 변경되지 않았으며, 이 버전은 이질성, 부정확성 및 비뚤림 위험으로 인해 매우 낮은 신뢰도로 다른 점 추정치를 제공한다(OR 0.84, 95% CI 0.54 ~ 1.30, 7건의 연구, 766명의 참가자, I 2 = 42%, 무작위 효과 모델). 치료 의도 및 치료 대상 집단 분석에 연구 데이터를 포함해야 하는 비뚤림 위험 및 가정으로 인해 신뢰도가 감소했다. 종합에 대한 가정의 영향을 테스트하고 교차 연구, 전반적으로 편향의 위험이 높은 연구, 상업적 자금이 있는 연구를 제외하기 위한 민감도 분석은 결론을 변경하지 않았다.
예정되지 않은 의사 방문, 예정되지 않은 급성 치료, 응급실 또는 병원 방문에 대한 통합 효과, 악화 기간으로 인해 진정한 효과가 어디에 있는지 결정하기가 매우 어려웠고 편견의 위험으로 인해 자신감이 감소했다. 중대한 이상 반응 및 심각하지 않은 이상 반응 모두에 대한 점수 추정치는 ICS를 안정적으로 유지하는 데 유리했지만 데이터 및 결과 측정 및 보고 누락으로 인한 부정확성 및 비뚤림 위험은 효과에 대한 신뢰를 감소시켰다(심각한 부작용: OR 1.69, 95% 신뢰구간 0.77~3.71; 2개의 연구; 394명의 참가자; I² = 0%; 심각하지 않은 부작용: OR 2.15, 95% CI 0.68~6.73; 2개의 연구; 142명의 참가자; I² = 0%).
저자들의 결론
성인과 경증에서 중등도의 천식이 있는 어린이를 대상으로 한 이중 맹검 시험의 근거에 따르면 악화의 첫 징후가 나타날 때 환자의 ICS 용량을 증량함으로써 경구 스테로이드의 필요성이 크게 감소하지 않을 가능성이 있다. 용량을 안정적으로 유지하는 것과 비교하여 ICS의 용량 증가로 인한 기타 임상적으로 중요한 이점 및 잠재적인 위해는 넓은 신뢰 구간, 시험의 비뚤림 위험 및 합성을 위해 세워야 하는 가정으로 인해 배제할 수 없다. 1998년과 2018년 사이에 수행된 포함된 연구는 진화하는 임상 실습 및 연구 방법을 반영하며 데이터는 기준선 용량, 배수 증가, 천식 중증도 및 시기와 같은 효과 수정자에 대한 철저한 조사를 뒷받침하지 않는다. 이 검토에는 조절이 잘 되지 않는 천식 환자에서 더 많은 용량 증량의 이점을 보여주는 실용적인 비맹검 연구의 최근 근거가 포함되어 있지 않다. 의사 결정자에게 근거에 대한 가장 완전한 관점을 제시하기 위해 비뚤림 위험을 평가하는 강력한 방법을 사용하여 맹검 및 비맹검 시험 간의 차이점을 조사하기 위해 체계적인 검토가 필요하다.
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