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연구 배경
다낭성 난소 증후군(PCOS)은 드문 월경(희소월경)과 무월경(무월경)의 가장 흔한 원인이다. 전 세계 여성의 약 5~20%에 영향을 미치며 종종 무배란 불임을 유발한다. 아로마타제 억제제(AI)는 2001년에 배란 유도를 위해 도입된 약물 종류이다. 약 2001년 이후 임상 시험에서 AI인 레트로졸이 적어도 1차 치료제인 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM)인 클로미펜 시트레이트(CC)만큼 효과적인지에 대해 서로 다른 결론에 도달했다.
연구 목적
배란 유도 후 시기적절한 성교 또는 자궁내 수정을 위한 무배란성 PCOS를 가진 불임 여성에 대해 SERM(보조물 포함 또는 미포함)과 비교하여 AI(레트로졸)(보조물 포함 또는 미포함)의 효과 및 안전성을 평가한다.
검색전략
관련 무작위 대조 시험(RCT)을 식별하기 위해 시작부터 2021년 11월 4일까지 다음 출처를 검색했다: Cochrane Gynecology and Fertility Group Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase 및 PsycINFO. 또한 관련 시험의 참고 문헌 목록을 확인하고 시험 등록부를 검색하고 추가 시험에 대해 해당 분야의 전문가에게 연락했다. 언어 또는 출판 상태별로 검색을 제한하지 않았다.
선택 기준
무배란성 PCOS가 있는 가임 연령 여성의 배란 유도를 위해 단독으로 또는 다른 의료 요법과 함께 사용된 AI의 모든 RCT를 포함했다.
데이터 수집과 분석
두 명의 검토자가 독립적으로 시험을 선택하고 데이터를 추출하고 RoB 1을 사용하여 비뚤림 위험을 평가했다. 대부분의 결과에 대해 오즈비(OR) 및 95% 신뢰 구간(CI)을 계산하고 난소 과자극 증후군(OHSS)에 대한 위험 차이(RD)를 계산하기 위해 고정 효과 모델을 사용하여 적절한 경우 시험을 통합했다. 주요 결과는 출생률과 OHSS 비율이었다. 2차 결과는 임상 임신, 유산 및 다태 임신률이었다. GRADE 방법을 사용하여 각 비교에 대한 근거의 확실성을 평가했다.
주요 결과
이것은 이전 리뷰의 실질적인 업데이트이다. 이전에 포함된 6건의 시험 중 4건을 이번 업데이트에서 제외하고 시험 데이터의 유효성에 대한 우려로 인해 2건을 '분류 대기 중'으로 옮겼다. 현재 총 41건의 RCT(여성 6,522명)를 포함하는 이 업데이트에 대해 5건의 추가 시험을 포함했다. AI인 레트로졸은 모든 시험에서 사용되었다.
보조제를 포함하거나 포함하지 않는 SERM과 비교한 Letrozole 및 시간 제한 성교
SERM에 이어 시기적 성교(OR 1.72, 95% CI 1.40~2.11, I 2 = 0%, 추가적인 유익한 결과를 위한 치료에 필요한 수(NNTB) = 10개, 11개 시험, 2060명의 참가자, 높은 확실성 근거). 이는 SERM을 사용하여 분만할 확률이 20%인 여성에서 보조제를 포함하거나 포함하지 않고 레트로졸을 사용하는 여성의 분만율이 27%에서 35%임을 시사한다. OHSS 비율이 레트로졸 또는 SERM과 유사하다는 매우 확실한 근거가 있다(양쪽 군에서 0.5%: 위험 차이(RD) ?0.00, 95% CI ?0.01~0.01, I 2 = 0%, 10건의 시험, 1,848명의 참가자, 1,848명의 참가자, 높은 확실성 근거). 레트로졸이 더 높은 임신율에 대한 근거가 있다(OR 1.69, 95% CI 1.45~1.98; I 2 = 0%; NNTB = 10; 23건의 시험, 3,321명의 참가자; 높은 확실성 근거). 이는 SERM을 사용한 임상 임신 확률이 24%인 여성에서 보조제 유무에 관계없이 레트로졸을 사용한 여성의 임상 임신률이 32%에서 39%임을 시사한다. 임신당 유산율은 치료군 간에 거의 또는 전혀 차이가 없다(SERM의 경우 25% 대 레트로졸의 경우 24%: OR 0.94, 95% CI 0.66~1.32; 나는 2 = 0%; 15건의 시험, 736명의 참가자; 높은 확실성 근거) 및 다태임신율(SERM의 경우 2.2% 대 레트로졸의 경우 1.6%: OR 0.74, 95% CI 0.42~1.32; 나는 2 = 0%; 14건의 시험, 2247명의 참가자; 높은 확실성 근거). 그러나 깔때기 그림은 약간의 비대칭을 보여 SERM에 유리한 일부 시도가 누락되었을 수 있음을 나타낸다.
복강경 난소 드릴링(LOD)과 비교한 레트로졸
한 시험에서는 LOD에 비해 레트로졸에서 출생률이 더 높을 수 있다는 매우 낮은 확실성의 근거를 보고했다(OR 2.07, 95% CI 0.99~4.32, 1건의 시험, 141명의 참가자, 매우 낮은 확실성 근거). 이것은 보조물이 있거나 없는 LOD를 사용하여 22%의 생존 가능성을 가진 여성에서 보조물이 있거나 없이 레트로졸을 사용하는 여성의 생존 출생률이 24%에서 47%일 것임을 시사한다. 어떤 시험도 OHSS 비율을 보고하지 않았다. 근거가 낮기 때문에 레트로졸이 LOD에 비해 임신율을 개선하는지 여부는 불확실하다(OR 1.47, 95% CI 0.95~2.28, I² = 0%, 3건의 시험, 367명의 참가자, 낮은 확실성 근거). 이는 보조제를 포함하거나 포함하지 않은 LOD를 사용하는 임상 임신 확률이 29%인 여성에서 보조물이 있거나 없는 레트로졸을 사용하는 여성의 임상 임신 비율이 28%에서 45%임을 시사한다. 레트로졸과 LOD를 비교한 임신당 유산율의 차이에 대한 근거는 없는 것 같다(OR 0.65, 95% CI 0.22~1.92, I² = 0%, 3건의 시험, 122명의 참가자, 낮은 확실성 근거). 이는 다태 임신에도 적용된다(OR 3.00, 95% CI 0.12~74.90, 1건의 시험, 141명의 참가자, 매우 낮은 확실성 근거).
저자들의 결론
Letrozole은 배란 유도 후 성교에 사용될 때 SERM과 비교하여 무배란 PCOS가 있는 불임 여성의 생존율과 임신율을 개선하는 것으로 보인다. OHSS 비율이 레트로졸 또는 SERM과 유사하다는 매우 확실한 근거가 있다. 유산율과 다태임신율에 차이가 없다는 높은 확실성의 근거가 있었다. 레트로졸이 LOD에 비해 출생률을 증가시키는지는 확실하지 않다. 이번 업데이트에서는 양질의 임상시험을 추가하고 데이터 유효성이 우려되는 임상시험을 삭제하여 근거 기반의 확실성을 높였다.
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