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연구 배경
NIIPPU(Non?infectious middle, posterior, and panuveitis)는 눈의 후방 구조에 고립되거나 집중된 자가면역 및 염증성 질환의 이질적 집합체를 나타낸다. NIIPPU는 일반적으로 만성 질환이기 때문에 NIIPPU 환자는 종종 스테로이드 보존 면역억제 요법으로 치료를 받아야 한다. 메토트렉세이트, 마이코페놀레이트, 사이클로스포린, 아자티오프린 및 타크로리무스는 NIIPPU 환자를 치료하는 데 사용되는 비생물학적 질병 수정 항류마티스 약물(DMARD)이다.
연구 목적
성인의 NIIPPU 치료에서 선택된 DMARD(메토트렉세이트, 마이코페놀레이트 모페틸, 타크로리무스, 사이클로스포린 및 아자티오프린)의 효과와 안전성을 비교한다.
검색전략
CENTRAL(Cochrane Eyes and Vision Trials Register 포함), MEDLINE, Embase, 라틴 아메리카 및 카리브해 건강 과학 데이터베이스, ClinicalTrials.gov, 세계 보건 기구 국제 임상 시험 등록 플랫폼을 가장 최근에 2021년 4월 16일에 검색했다.
선택 기준
선택된 DMARD(메토트렉세이트, 마이코페놀레이트, 타크로리무스, 사이클로스포린 및 아자티오프린)를 위약, 표준 치료(국소 스테로이드, 경구 스테로이드 유무에 관계없이) 또는 서로 비교한 무작위 대조 시험(RCT)을 포함했다.
데이터 수집과 분석
Cochrane에서 기대하는 표준 방법론적 절차를 사용했다.
주요 결과
이 검토에는 총 601명의 참가자가 포함된 11개의 RCT가 포함되었다.
DMARD 대 통제
2건의 연구에서 실험적 DMARD(사이클로스포린 A 또는 장용성 미코페놀레이트[EC?MPS])와 경구 스테로이드를 스테로이드 단독 요법과 비교했다. 사용된 사이클로스포린의 용량이 현재 임상 실습에서 사용되는 용량보다 훨씬 높기 때문에 이러한 결과를 메타분석에 통합하지 않았다. EC?MPS와 저용량 경구 스테로이드가 스테로이드 단독 요법에 비해 염증 조절을 달성하는 참가자의 비율이 더 높은지 여부에 대한 근거는 매우 불확실하다(위험비[RR] 2.81, 95% 신뢰 구간[CI] 1.10~7.17; 1 연구, 41명의 참가자, 매우 낮은 확실성 근거). 최적 교정 시력(BCVA)의 변화는 오른쪽 눈과 왼쪽 눈에 대해 별도로 보고되었다. 그룹 간의 개선 근거(최소 분해능(logMAR)의 더 낮은 로그는 더 나은 시력을 나타냄)에 대한 근거는 매우 불확실하다(평균 차이[MD] ?0.03 및 ?0.10, 95% CI ?0.96~0.90 및 ?0.27~0.07). 오른쪽과 왼쪽에 각각 1건의 연구, 82안, 매우 낮은 확실성 근거). 다음 결과에 대한 데이터는 사용할 수 없었다: 시력의 2선 개선, 확인된 황반 부종 또는 스테로이드 보존 조절을 달성한 참가자의 비율. DMARD 대 대조군에서 약물 중단이 필요한 참가자의 비율에 대한 근거는 매우 불확실하다(RR 2.61, 95% CI 0.11~60.51, 연구 1개, 참가자 41명, 매우 낮은 확실성 근거).
메토트렉세이트 대 미코페놀레이트
메토트렉세이트와 미코페놀레이트 모페틸을 비교하는 메타 분석에 두 연구를 결합할 수 있었다. 메토트렉세이트는 아마도 6개월에 미코페놀레이트와 비교하여 스테로이드 보존 조절을 포함하여 염증 조절을 달성한 참가자의 비율을 약간 증가시킬 것이다(RR 1.23, 95% CI 1.01~1.50, 2개의 연구, 261명의 참가자, 중간 정도의 확실성 근거 ). BCVA의 변화는 눈당 보고되었으며 치료 결과 시력 변화의 차이가 거의 또는 전혀 없었을 가능성이 있다(메토트렉세이트 대 미코페놀레이트의 경우 MD 0.01 logMAR 더 [나쁨], 2건의 연구, 490건의 안구, 중간 정도의 확실성 근거). 시력에서 2선 개선을 달성한 참가자의 비율에 대한 데이터가 없다. 메토트렉세이트 대 미코페놀레이트 간에 확인된 황반 부종이 있는 참가자의 비율에 관한 근거는 매우 불확실하다(RR 0.49, 95% CI 0.19~1.30, 2건의 연구, 35건의 눈, 매우 낮은 확실성). 메토트렉세이트 대 미코페놀레이트는 약물 중단이 필요한 참가자의 비율에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있다(RR 0.99, 95% CI 0.43~2.27, 2건의 연구, 296명의 참가자, 낮은 확실성 근거).
아자티오프린이 있거나 없는 스테로이드 대 사이클로스포린 A
4건의 연구에서 아자티오프린(경구 스테로이드, 정맥 내[IV] 스테로이드, 아자티오프린)이 있거나 없는 스테로이드를 사이클로스포린 A와 비교했다. 참가자들에게 신독성에 대한 우려로 인해 현재 사용되는 용량보다 상당히 높은 8mg에서 15mg/kg의 시클로스포린 A를 투여했기 때문에 메타 분석에서 두 가지 연구를 제외했다.
나머지 2건의 연구는 모든 Vogt?Koyanagi?Harada 질병(VKH) 집단에서 수행되었으며 사이클로스포린 A와 아자티오프린 또는 IV 펄스 용량 스테로이드를 비교했다. 아자티오프린 또는 사이클로스포린 A를 포함하거나 포함하지 않는 스테로이드가 염증 조절을 달성한 참가자의 비율에 영향을 미쳤는지 여부에 대한 근거는 매우 불확실하다(RR 0.84, 95% CI 0.70~1.02; 2건의 연구, 참가자 112명, 매우 낮은 확실성 근거), 스테로이드 보존 대조군(RR 0.64, 95% CI 0.33~1.25, 연구 1개, 참가자 21명, 근거 확실성 매우 낮음) 또는 약물 중단이 필요한 경우(RR 0.85, 95% 0.21~3.45, 연구 2개, 참가자 91명, 매우 낮은 확실성 근거). BCVA의 개선에 대한 근거는 불확실하다(아자티오프린을 포함하거나 포함하지 않는 스테로이드 대 사이클로스포린 A의 경우 MD 0.04 logMAR 더 낮음[더 우수함], 연구 2건, 안구 91건, 근거가 매우 낮음). 시력에서 2선 개선을 달성했거나 확인된 황반 부종이 있는 참가자의 비율에 대해 (현재 사이클로스포린 A 투여 시) 이용 가능한 데이터가 없다.
종합에 포함되지 않은 연구
비교에 3건의 연구를 포함할 수 없었다(이전에 언급한 사이클로스포린 A의 과거 용량을 기준으로 제외된 연구 외에). 하나는 사이클로스포린 A와 사이클로스포린 G를 비교한 용량?반응 연구였다. 다른 연구는 사이클로스포린 A와 동급으로 간주되는 타크로리무스(칼시뉴린 억제제)를 비교했기 때문에 메타 분석에서 제외했다. 타크로리무스 단독 요법 대 타크로리무스 + 경구 스테로이드를 조사한 세 번째 연구를 어떤 그룹과도 결합할 수 없었다.
저자들의 결론
NIIPPU에서 어떤 DMARD가 가장 효과적이고 안전한지에 관한 데이터가 부족하다. 일반적으로 연구는 규모가 작고 설계 및 결과 측정 면에서 이질적이며 종종 다른 클래스의 DMARD를 서로 비교하지 않았다. 메토트렉세이트는 VKH 하위 그룹에서 다른 약물보다 한 약물을 선호한다는 근거가 충분하지 않았지만(매우 낮은 확실성 근거) 스테로이드 보존 조절을 포함하여 염증 조절을 달성하는 데 미코페놀레이트보다 약간 더 효과적일 수 있다(중간 확실성 근거). 메토트렉세이트는 마이코페놀레이트와 비교하여 안전성 결과의 차이가 거의 또는 전혀 없을 수 있다.
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