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연구 배경
다초점 운동 신경병증(MMN)은 희귀한 면역 매개 장애로 추정되며, 감각 상실 없이 천천히 진행되는 비대칭적, 하나 이상의 사지 말단부 약화를 특징으로 하고 장기간의 장애를 유발할 수 있다. MMN에 대한 치료법은 매우 적다. MMN 환자는 일반적으로 스테로이드 또는 혈장 교환에 반응하지 않는다. 방치된 연구에서는 정맥 면역글로불린(IVIg)가 유익한 효과가 있다고 주장한다. 본 리뷰는 2005년에 처음 출판되고 2007년에 수정된 Cochrane Review의 업데이트다. 새로운 증거를 통합하기 위해 리뷰를 업데이트가 진행 되었다.
연구 목적
MMN 환자에서 정맥 및 피하 면역글로불린의 효능과 안전성을 평가하고자 한다.
검색전략
2021년 4월 20일에 무작위 대조 시험(RCT) 및 준?RCT에 대한 Cochrane Neuromuscular Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov 및 WHO ICTRP 데이터베이스를 검색하고 포함된 연구의 참조 목록을 확인했다.
선택 기준
MMN이 확실하거나 추정되는 환자군에서 투여된 IVIg 및 피하 면역글로불린(SCIg)의 효과를 조사한 RCT 및 준 RCT를 고려하여 검토에 포함될 여부를 결정했다. 기준에 적격한 연구는 장애, 근력, 전기 생리학적 전도 차단의 결과 중 적어도 하나를 측정해야 했다. 안전성을 평가하기 위해서는 부작용의 빈도를 보고한 연구를 사용했다.
데이터 수집과 분석
2명의 리뷰 저가 관련성이 있는 시험을 판단하기 위해 독립적으로 문헌 검색을 수행하였고 포함된 연구의 비뚤림 위험을 평가하고 데이터를 추출했다. 표준 코크란 방법론을 이용했다.
주요 결과
총 90명의 참가자를 포함한 6개의 교차 RCT가 검토에 포함하기에 적합했다. 5건의 RCT에서 IVIg를 위약과 비교했으며 1건은 IVIg와 SCIg를 비교했다. IVIg와 위약을 비교한 시험 중 4건에는 IVIg를 사용하지 않은 참가자(유도 치료)가 포함되었다. 다른 두 시험에서 참가자는 기준선에서 유지 관리 IVIg를 받은, 알려진 IVIg 반응자였으며 한 시험에서는 IVIg 또는 위약을, 다른 시험에서는 IVIg 또는 SCIg를 사용한 유지 치료로 무작위 배정되었다. 비뚤림 위험은 포함된 연구에서 다양했는데, 그중 3개의 연구는 비뚤림 위험 영역 중 하나 이상에서 비뚤림 위험이 높았다.
IVIg 대 위약(유도 치료): IVIg를 사용하지 않은 참가자를 포함한 3건의 RCT가 장애 척도를 보고했다. IVIg 치료 후 참가자 18명 중 7명(39%), 위약 투여 후 참가자 18명 중 2명(11%)에서 장애가 개선되었다(위험비(RR) 3.00, 95% 신뢰 구간(CI) 0.89~10.12, 3건의 RCT, 18명의 참가자, 낮은 확실성 증거). 12개월에 장애가 개선된 참가자의 비율은 보고되지 않았다. IVIg로 치료한 IVIg가 없는 참가자 27명 중 21명(78%)과 위약을 받은 참가자 27명 중 1명(4%)에서 근력이 향상되었다(RR 11.00, 95% CI 2.86~42.25, 3개의 RCT, 27명의 참가자, 낮은 확실한 증거). IVIg 치료는 적어도 하나의 전도 차단이 해결된 사람들의 비율을 증가시킬 수 있다. 그러나 결과는 효과가 없는 것으로 일치했다(RR 7.00, 95% CI 0.95~51.70, 4건의 RCT, 28명의 참가자, 낮은 확실성 증거).
IVIg 대 위약(유지 치료): 유지 IVIg 치료 참가자를 포함하는 시험에서 위약으로 전환한 사람 42명 중 17명(40%)과 IVIg로 전환한 사람 42명 중 7명(17%)에서 장애가 증가했다고 보고했다. (RR 2.43, 95% CI 1.13~5.24, 1개의 RCT, 참가자 42명, 중간 정도의 확실성 증거) 또한 IVIg에 남아 있던 환자 42명 중 4명(10%) 보다 위약 치료로 전환한 후 참가자 42명 중 20명(48%)의 악력 감소를 확인했다 (RR 0.20, 95% CI 0.07~0.54, RCT 1개, 참가자 42명, 증거의 중간 정도).
이상 반응, IVIg 대 위약(유도 또는 유지): IVIg와 위약을 비교한 4건의 시험에서 이상 사례가 보고되었으며, 이 중 2건의 연구에서 얻은 데이터를 메타 분석할 수 있었다. 이 연구에서 IVIg 치료 참가자의 71%와 위약 치료 참가자의 4.8%에서 일시적인 부작용이 보고되었다. 부작용 발생에 대한 통합 RR은 10.33(95% CI 2.15~49.77, 2건의 RCT, 21명의 참가자, 매우 낮은 확실성 증거)였다. IVIg 치료 동안 심각한 부작용은 (폐색전증) 하나만 있었다.
IVIg 대 SCIg(유지 치료): IVIg 유지의 지속과 SCIg 유지를 비교한 연구는 장애 척도를 측정하지 않았다. 근력에 대한 증거는 매우 불확실했다 (표준화된 평균 차이 0.08, 95% CI ?0.84~1.00, 1개의 RCT, 9명의 참가자, 매우 낮은 확실성 증거). 치료로 인한 부작용이 있는 사람의 수에 대한 증거는 매우 불확실했다(RR 0.50, 95% CI 0.18~1.40, 1개의 RCT, 9명의 참가자, 매우 낮은 확실성 증거).
저자들의 결론
3건의 소규모 RCT에서 얻은 낮은 확실성 증거는 IVIg가 MMN 환자의 근력을 향상시킬 수 있으며, 장애를 개선할 수 있음을 나타냈다. 다만 장애 개선 정도에 대한 추정치는 CI가 넓고 유의성을 확보하기 위해서는 추가적인 연구가 필요하다. 중간 정도의 확실성 증거에 따르면, 대부분의 IVIg 반응자는 IVIg 중단 후 장애와 근력이 저하될 가능성이 있다. SCIg는 IVIg에 대한 대안일 수 있지만 증거는 아직 매우 불충분하다. IVIg 중단이 가능한 사람들을 식별하고 대체 유지 치료로서 SCIg의 효능을 확인하기 위해서는 더 많은 연구가 필요하다.
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