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연구 배경
디스크 퇴행(disc degeneration)을 동반한 만성 요통(low-back pain)에 대한 보다 효과적인 수술 치료 방법을 찾는 중에, 최근 전체 디스크치환(total disc replacement) 방법이 점차 주목을 받고 있다. 척추고정 유합 수술(fusion)에 비해 디스크 치환의 장점은 수술받은 수준에서 기동성이 유지되는 점으로, 이는 주변 부위의 퇴행을 줄인다고 알려져 왔다.
연구 목적
본 체계적 연구의 목적은 요추부(lumbar) 디스크 퇴행을 동반한 만성 요통 치료를 위한 전체 디스크치환 방법의 효과를 환자 중심 개선, 동작 유지(motion preservation)과 주변 부위 퇴행이라는 관점에서 다른 치료 방법과 비교하여 평가하는 것 이다.
검색전략
Cochrane Back Review Group (CBRG) trials register, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, BIOSIS, ISI와 FDA register를 포괄적으로 검색했다. 또, 포함된 연구의 참고 문헌 목록과 인용된 자료를 확인했다.
선택 기준
우리는 퇴행성 디스크 질환 치료를 위한 전체 디스크치환 방법과 기타 중재를 비교한 무작위배정 비교임상시험연구(randomized controlled trials)를 포함시켰다.
데이터 수집과 분석
CBRG 기준을 사용하여 연구 별로 비뚤림 위험을 평가했다. GRADE 접근법에 따라 근거의 질을 등급 별로 분류했다. 두 명의 연구자가 독립적으로 연구를 선정하여 비뚤림 위험을 평가했다. 결과와 신뢰 구간의 상한선(upper bounds of confidence interval)은 미리 정의한 임상적으로 타당한 차이와 비교했다.
주요 결과
서로 다른 7건의 무작위배정 비교임상시험연구를 언급한 40건의 발표를 포함시켰다. 한 건의 연구에서 사후 관리 기간이 5년으로 연장된 가운데, 연구들의 사후 관리 기간은 24개월 이었다. 맹검 시험(blinding)이 실시되지 않았고 외부 후원(sponsoring)으로 인해 포함된 연구들이 비뚤림 위험이 있었지만, 5건의 연구는 비뚤림 위험이 낮았다. 한 건의 연구에서는 디스크 치환과 재활을 비교하여 수술을 하면 통계학적으로 유의한 이득이 있는 것을 밝혔으나, 사전에 정의된 한계치에 미치지 못 하여 임상적 타당성을 갖지는 못 했다. 여섯 건의 연구는 디스크치환과 척추고정 유합 수술을 비교하여, 근거의 질은 낮지만 VAS 허리 통증의 평균 개선(mean improvement)이 5.2mm (100mm 중) 높았으며 (연구 2건, 환자 676명; 95% 신뢰 구간 (confidence interval, CI) 0.18 - 10.26), 같은 연구에서 종아리 통증의 차이는 없었다. 근거의 질은 낮지만, 디스크 치환 그룹의 24개월 시점에서의 Oswestry 점수는 척추고정 유합 수술 그룹보다 4.27점 높았다(연구 5건; 환자 1,207명; 95% CI 1.85 - 6.68). VAS 허리 통증과 Oswestry 점수의 신뢰 구간 상한선은 사전에 정의된 임상적으로 타당한 차이보다 낮았다. 대조 그룹의 선택 (주위 (circumferential) 또는 전방 척추고정 유합 수술(anterior fusion))으로 인해 상이한 결과가 나타난 것 같지는 않았다.
평가자의 결론
통계학적으로 유의하기는 하지만, 디스크 퇴행 질환 치료를 위한 디스크 전환과 기존 척추고정 유합 수술의 차이는 단기적 통증 경감, 장애와 삶의 질이라는 점에서는 일반적으로 수긍되는 임상적 중요성 이상은 아니다. 게다가, 이 분석들은 어렵게 선택된 인구 집단만을 대표하고 있다. 제조자와 공급자가 주목한 바와 같이, 전체 디스크치환 방법을 이용하여 주변 레벨 질환(adjacent level disease)과 후관절 퇴행(facet joint degeneration)을 예방하는 1차적 목적은 적절히 평가되지 않았으며, 전혀 연구 대상도 아니었다. 불행히도, 관찰 연구로부터 나온 근거는 비뚤림 위험이 높아 사용할 수 없었으나, 이 근거들이 쉽게 선택된 환자 그룹의 합병증의 외적 타당도 평가(external validity assessment)를 개선할 수 있었다. 그러나, 비 무작위 연구들은 환자 선택을 분명히하며, 제외된 연구에서는 없었던 독립적, 맹검 결과 평가를 통합해야한다. 따라서, 전체 디스크치환 방법이 일부 환자들의 요통 치료에 효과적으로 보여 적어도 단기적으로는 척추고정 유합 수술과 같을 것 같지만, 우리는 위해와 합병증이 몇 년 후에 나타날 것으로 믿고 있기 때문에, 척추 수술하는 의사들이 이 방법을 대대적으로 받아들이는 것은 신중히 해야 할 것으로 믿는다.
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