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입원 환자에게 항생제를 처방하는 행동을 개선하기 위한 중재

Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients
Peter Davey, Erwin Brown, Esmita Charani, Lynda Fenelon, Ian M Gould, Alison Holmes, Craig R Ramsay, Philip J Wiffen, Mark Wilcox
30 April 2013
검토그룹 : 효과적인 진료와 의료조직그룹(Effective Practice and Organisation of Care Group)
코크란링크 :

연구배경

항생제 내성은 주요한 공중 보건의 큰 문제 중 하나이다. 다제내성균에 의한 감염은 약제민감성 균에 의한 감염과는 달리 입원 기간의 연장이나 사망의 원인이 된다. 병원에서 항생제를 적정하게 사용함으로써 감염 환자를 효과적으로 치료하고 불필요한 처방을 줄일 수 있다. 입원 환자에 대한 항생제 처방을 개선하기 위한 중재의 평가를 위해 본 체계적 고찰을 업데이트했다.

연구목적

입원 환자에 대한 항생제 처방을 개선하기 위한 중재의 효과와 안전성 평가 및 2종류의 중재 방법(제한법 및 지원법)의 효과를 검토하기 위함이다.

검색전략

Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL) (코크란 라이브러리), MEDLINE 및 Embase를 검색했다. 검토 대상으로 한 논문의 참고문헌목록 및 개인 파일을 이용하여 추가적인 임상시험도 검색했다. 2015년 1월까지의 기록을 평가하고 그때까지 확인된 임상시험을 고찰에 포함했다.

선택기준

무작위대조시험(RCT)과 비무작위 연구(NRS)를 고찰 대상으로 했다. 행동 및 임상결과를 측정하기 위해 비무작위 연구설계 3종류(비무작위임상시험(NRT), 전후 비교(CBA) 연구, 틈입 시계열(ITS) 연구)를 포함시켜 그 영향의 변화를 분석했다. 이번 업데이트에서는 추가로 3종류의 비무작위 연구설계(환자 ‐ 대조군 연구, 코호트 연구와 질적 연구)를 포함시켜 예상치 못한 결과를 확인했다. 중재는 Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group에 의해 정의된 전문적인 중재 또는 구조적인 중재이다. 제한을 ’목표 행동에 참여할 기회를 줄이기 위한 규칙 사용(또는 경쟁 행동에 참여할 기회를 줄임으로써 목표 행동을 증가시킴)’으로 정의했다. 지원은 ’기능 또는 기회를 늘리기 위한 장벽 완화’라고 정의했다. 주요 대조는 중재 대 무중재였다.

데이터 수집과 분석

검토자 2명이 데이터를 추출하고 연구 비뚤림의 위험을 평가했다. RCT의 메타분석 및 메타회귀분석, ITS 연구의 메타회귀분석을 실시했다. 이번 고찰에서는 본 고찰에서 지금까지 대상으로 한 임상시험을 포함한 모든 중재를 행동의 변화에 대한 기능에 따라 분류했다. 이분된 데이터를 위험차(RD)로 분석했다. GRADE 정의에 의해 근거의 확실성을 평가했다.

주요결과

본 고찰에서는 221건의 연구(RCT 58건, NRS 163건)를 대상으로 하였다. 대부분이 북미(96)와 유럽(87)의 연구였다. 기타 연구는 아시아(19), 남미(8), 호주(8), 동아시아(3)였다. RCT의 62%는 비뚤림 위험이 높았지만 고찰의 주요 결과는 비뚤림 위험이 낮은 임상시험에 한정하여 분석한 경우와 차이가 없었다.

항생제 처방 정책을 위주로 하는 중재에 관한 RCT 29건에 따르면 중재가 없을 경우에 비해 중재가 있을 때 항생제의 사용 정책에 따른 치료를 받는 입원 환자 수가 많았다(RD 15%, 95% 신뢰구간(CI) 14%˜16%; 대상자 23,394명; 확실성이 높은 근거). 이것은 43%에서 58%로 증가한 것으로 나타났다. 효과량의 이질성은 높지만 방향은 일관되게 중재에서 좋은 결과가 나타났다.

항생제 치료 기간은 11.0일부터 1.95일 감소했다(95% CI 2.22˜1.67; RCT 14건; 대상자 3,318명; 확실성이 높은 근거). 비무작위 연구 정보는 일상적인 임상 관행에서 항생제 정책에 따른 처방의 개선과 관련이 있는 것으로 나타났으며, RCT의 31%와 비교하여 병원 전체 중재는 70%였다. 사망 위험은 중재군과 대조군 사이에 차이가 없었다(두 군 모두 11%). 이것은 항생제 처방을 줄여도 사망률이 오를 확률은 적다는 것을 보여주고 있다(RD 0%, 95% CI ‐1%˜0%; RCT 28건; 대상자 15,827명; 확실성이 중간 정도의 근거). 항생제 관리에 대한 중재로 입원 기간이 1.12일 감소될 것으로 생각된다(95% CI 0.7˜1.54일; RCT 15건; 대상자 3,834명; 확실성이 중간 정도의 근거). 1건의 RCT와 6건의 NRS는 제한법 중재에 의해 감염 전문가와 임상 의료진 사이의 의사 소통과 신뢰의 단절 때문에 치료가 지연되거나 직업문화에 부정적인 영향을 미칠 것을 우려하였다(확실성이 낮은 근거).

지원 중재와 제한적인 중재 모두 각각 항생제 처방 정책에 대한 준수의 향상과 관련성이 있고 지원법은 제한법의 효과를 높였다(확실성이 높은 근거). 피드백을 포함한 지원 중재는 피드백이 없는 중재보다 효과가 높은 것으로 간주되었다(확실성이 중간 정도의 근거).

클로스트리디움 확산성 감염 감소에 대한 중재가 미치는 영향에 대한 불확실성이 매우 낮다는 근거가 있었다(중앙값 ‐48.6%, 사분위범위 ‐80.7%˜‐19.2%; 7건의 연구). 내성 그람 음성균(중앙값 ‐12.9%, 사분위범위 ‐35.3%˜25.2%; 11건의 연구) 및 내성 그람 양성균(중앙값 ‐19.3%, 사분위범위 ‐50.1%˜+23.1%; 9건의 연구)의 경우에도 해당되었다. 미생물 결과의 차이가 너무 컸기 때문에 항생제 사용의 변화에 따른 영향을 신뢰성있게 평가할 수 없었다.

처방 결과에 대한 중재 효과의 이질성

우리는 29개의 RCT와 91개의 ITS 연구에서 효과 변경 인자를 분석했다. 지원 및 제한은 더 큰 효과 크기와 독립적으로 연관되어 있다 (근거의 질이 높음). 피드백은 중재를 가능하게 하는 23건의 RCT중 4건 (17 %)과 43건의 ITS 연구 중 20건 (47 %)에 포함되었으며 더 큰 중재 효과와 관련되었다. 지원은 제한적인 개입과 향상된 개입 효과가 있는 29개 ITS 연구 중 13개 (45 %)에 포함됐다.

평가자의 결론

항생제의 처방 정책에 대한 구성 가격을 높여 항생제 치료 기간을 단축하기 위한 중재가 효과적이라는 확실성이 높은 근거를 얻었다. 항생제의 사용을 줄임으로써 사망률을 높이지 않고 입원 기간이 단축된다고 생각된다. 항생제 관리에 대한 중재와 무중재를 비교한 추가적인 임상시험으로 이번 결론이 바뀔 가능성은 낮다. 지원법은 제한적인 요소가 있는 중재를 포함하여 일관되게 중재의 효과를 높였다. 피드백을 통해 더욱 그 효과는 높아졌지만 피드백을 이용한 지원 중재의 수는 매우 적었다. 중재가 병원에서 항생제의 과도한 사용을 안전하게 줄일 수 있지만, 그 대부분은 행동 수정에 있어 가장 효과적인 방법을 사용하지 않았다. 따라서, 본 고찰의 결과를 효과적으로 널리 보급함으로써, 의료 서비스 및 의료 정책에 큰 영향을 미칠 수 있는 것이다. 향후 연구에서는 오히려 치료를 대상으로 하고, 환자의 안전성을 측정하는 다른 방법과 다양한 중재 방법을 평가하는데 주안점을 두고 중재의 실시에 있어 장벽이나 촉진 요소에 대해 검토할 필요가 있다. 제한적인 중재의 의도하지 않은 결과에 대해서도 더 많은 연구가 필요하다.

교신저자
Peter Davey
p.g.davey@dundee.ac.uk.
Population Health Sciences Division, Medical Research Institute, University of Dundee, Mackenzie Building, Kirsty Semple Way, Dundee, Scotland, DD2 4BF, UK.