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심폐 우회로 소아 심장 수술을위한 예방 적 코르티코 스테로이드

Prophylactic corticosteroids for paediatric heart surgery with cardiopulmonary bypass
Ben Gibbison, José Carlos Villalobos Lizardi, Karla Isis Avilés Martínez, Daniel P Fudulu, Miguel Angel Medina Andrade, Giordano Pérez-Gaxiola, Alvin WL Schadenberg, Serban C Stoica, Stafford L Lightman, Gianni D Angelini, Barnaby C Reeves
12 October 2020
검토그룹 : 심장그룹(Heart Group)
코크란링크 :

연구배경

코르티코 스테로이드는 염증 반응을 개선하기 위해 심폐 우회 (CPB)로 심장 수술을받는 소아에게 일상적으로 투여된다. 이들의 사용은 여전히 논란의 여지가 있으며 중재를 관리하기로 한 결정은 센터 및 / 또는 해당 센터 내의 개별 의사에 따라 다를 수 있다.

연구목적

이 리뷰는 CPB로 심장 수술을받는 출생부터 18 세 사이의 소아에서 예방 적 코르티코 스테로이드의 이점과 해를 평가하기 위해 고안되었다.

검색방법

2020 년 6 월에 CENTRAL, MEDLINE, Embase 및 Conference Proceedings Citation Index‐Science를 검색했다. 또한 4 개의 임상 시험 등록부를 검색하고 관련 논문에 대한 앞뒤 인용 검색을 수행했다.

선택기준

단일 및 다중 투여를 포함하여 코르티코 스테로이드의 예방 적 투여에 대한 연구와 수술 전후 기간의 임의의 경로를 통해 투여되는 모든 유형의 코르티코 스테로이드를 포함했다. 스테로이드를 치료 적으로 투여 한 경우 연구를 제외했다. 개별 무작위 대조 시험 (RCT)을 두 개 이상의 그룹 (예: 대조군과의 다중 약물 또는 용량 비교)과 함께 포함했지만 위약이없는 ’일대일’시험이나 코르티코 스테로이드를받지 않은 그룹은 포함하지 않았다. CPB를 사용하여 심장 수술을받는 미숙아를 포함하여 출생부터 18 세까지의 어린이를 대상으로 한 연구를 포함했다. 또한 심장이나 폐 이식 또는 둘 다를받는 환자에 대한 연구를 제외했다. 이미 코르티코 스테로이드를 투여받은 환자에 대한 연구; 시상 하부 뇌하수체 부신 축의 이상이있는 환자에서; 및 심장 수술 이외의 적응증을 위해 심장 수술시 스테로이드를 투여받은 환자.

데이터 수집과 분석

Covidence의 체계적인 검토 관리자를 사용하여 검토를위한 데이터를 추출하고 관리했다. 두 명의 연구 저자가 포함에 대한 연구를 독립적으로 평가하고 데이터를 추출하며 비뚤림 위험을 평가했다. 합의 또는 제 3의 리뷰 작성자와의 협의를 통해 의견 불일치를 해결했다. GRADE로 근거의 확실성을 평가했다.

주요 결과

3748 건의 연구를 발견했으며 그 중 888 건이 중복 기록이었다. 두 연구는 동일한 임상 시험 등록 번호를 가지고 있었지만 다른 모집단과 개입을 보고했다. 따라서 그것들을 별도의 연구로 포함시켰다. 2868 개 기록의 제목과 초록을 선별하고 84 개 연구에 대한 전체 텍스트 보고서를 검토하여 적격성을 결정했다. 13 개의 연구에 대한 데이터를 추출했다. 풀링 분석은 8 개의 연구를 기반으로한다. 관심 결과에 대한 중재와 위약 모두에 대한 사건이 전혀 없기 때문에 나머지 5 개의 연구를 서술 적으로 보고했다. 따라서 최종 메타 분석에는 참가자 478 명을 합친 8 건의 연구가 포함되었다.

도메인 전반에 걸쳐 비뚤림의 위험이 낮거나 불분명했다. CPB로 심장 수술을받는 어린이의 경우 코르티코 스테로이드가 병원 내 사망 위험을 변화시키지 않는다는 근거가 보통 수준으로 확실했다 (RCT 5 건, 참가자 313 명, 위험 비율 (RR) 0.83, 95 % 신뢰 구간 (CI) 0.33 ~ 2.07). . 코르티코 스테로이드가 수술 후 기계적 인공 호흡 기간을 감소 시킨다는 근거에 대한 높은 확실성이 있었다 (6 개의 RCT; 421 명의 참가자; 평균 차이 (MD) 11.37 시간 더 낮음, 95 % CI ‐20.29에서 ‐2.45까지). 중재가 수술 후 중환자 실 (ICU) 입원 기간 (6 개의 RCT, 421 명의 참가자, MD 0.28 일 더 낮음, 95 % CI ‐0.79 ~ 0.24) 및 중등도‐ 중재가 수술 후 입원 기간에 거의 또는 전혀 차이가 없다는 확실한 근거 (RCT 1 건, 참가자 176 명, 평균 입원 기간 22 일, MD ‐0.70 일, 95 % CI ‐2.62 ~ 1.22). 최장 추적 관찰시 모든 원인 사망률 (RCT 5 개, 참가자 313 명, RR 0.83, 95 % CI 0.33 ~ 2.07) 또는 최장 추적 관찰시 심혈관 사망률 ( RCT 3 개, 참가자 109 명, RR 0.40, 95 % CI 0.07 ~ 2.46). 코르티코 스테로이드가 CPB에서 분리 된 어린이와 거의 또는 전혀 차이가 없다는 근거의 확실성이 낮았다 (1 개의 RCT, 40 명의 참가자, RR 0.20, 95 % CI 0.01 ~ 3.92). 결과보고의 이질성으로 인해 중재의 부작용에 대한 정보를보고 할 수 없었다.

작은 표본 크기로 인한 부정확성, 개별 결과에 대한 데이터를 제공하는 단일 연구, 신뢰 구간에 눈에 띄는 이익과 피해를 모두 포함, 출판 비뚤림 등 여러 가지 이유로 근거의 확실성을 하향 조정했다.

평가자의 결론

코르티코 스테로이드는 어느 시점에서든 CPB를 사용하는 심장 수술을받는 어린이의 사망 위험을 변경하지 않는다. 이러한 맥락에서 수술 후 인공 호흡 기간을 단축 할 수 있지만 수술 후 ICU 입원 기간 또는 수술 후 총 입원 기간에는 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않았다. 보고 된 부작용 결과에 불일치가 있었으며 결과적으로 통합 할 수 없었다. 따라서 어떤 의미도 제공하는 것은 불가능하며 정책 입안자는 부작용에 대한 근거 없이는 어떤 권장 사항도 만들 수 없었다. 이 검토는 CPB로 심장 수술을받은 소아에서 위약에 비해 코르티코 스테로이드의 효과를 확인하거나 반박하기 위해 임상 결과를 위해 강화 된 잘 수행 된 RCT의 필요성을 강조했다. 소아 대수술 및 중환자 실 환경에서 이상 반응보고를위한 핵심 결과 세트가 필요하다.

교신저자
Ben Gibbison
ben.gibbison@bristol.ac.uk
Department of Cardiac Anaesthesia and Intensive Care, Bristol Heart Institute/University Hospitals Bristol NHS FT, Bristol, UK