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연구 배경
편두통(migraine) 예방을 위해 침술요법(acupuncture)을 가끔 사용하지만 그 효과에 대하여는 논란이 있다. 우리는 2009년부터의 코크란연구 개정본을 발표한다.
연구 목적
우발성 편두통이 있는 성인의 두통 완화를 위한 침술요법이 a) 예방적 치료를 하지 않고 통상적인 의료서비스만을 하는 방법보다 효과적인지; b) 가짜 침술요법(위약)보다 효과적인지; c) 다른 중재만큼 효과적인지를 조사한다.
검색전략
우리는 the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL: 2016년 제 1호); MEDLINE (Ovid를 통해, 2008년 - 2016년 1월); Ovie EMBASE (2008년 - 2016년 1월)와; Ovid AMED (1985년 - 2016년 1월)를 검색했다. 우리는 2016년 4월 까지 PubMed의 최근 발표 문헌을 조사했다. 우리는 현재 진행 중에 있어 발표되지 않은 시험을 확인하기 위해 the World Health Organization (WHO) Clinical Trials Registry Platform을 2016년 2월 까지 검색했다.
선택 기준
우리는 우발성 편두통이 있는 참가자들에게 최소 8주간 침술요법 중재와 무 침술요법 대조 (예방적 치료를 하지 않거나 또는 통상적인 서비스만을 진행), 가짜 침술 중재 또는 예방 약을 사용하는 방법을 비교한 무작위 시험을 포함시켰다.
데이터 수집 및 분석
두 명의 연구자가 타당성을 확인했다; 환자, 중재, 방법론과 결과에 관한 정보를 수집하고 비뚤림 위험과 침술중재의 질을 평가했다. 치료 후 및 사후 관리 기간 중의 편두통 빈도가 1차 결과였다(편두통 지속 기간, 편두통 지속 기간을 측정(보고)하지 않은 경우에는 발작 또는 두통이 있었던 기간을 우선 감안). 이차 결과는 반응이었다(빈도가 최소 50% 감소). 부작용으로 인해 중도 탈락하는 참가자 수와 최소 1가지 이상의 부작용을 보고한 참가자 수를 안전에 관한 결과로 간주했다. 고정효과모델(fixed-effect model)을 이용하여 통합 효과 규모를 계산했다. GRADE를 활용하여 근거를 평가하고 결과 요약표(summary of findings)를 작성했다.
주요 결과
총 4,985명(중앙값 (median) 71명, 30명 - 1,715명)이 포함된 22건의 시험이 본 개정 본의 선정 기준을 충족했다. 기존에 포함되었던 5건의 시험은 편두통이 12개월 이하 지속된 사람들을 포함하고 있었기 때문에 본 개정 본에서는 제외하고, 새로 5건의 시험을 포함시켰다. 다섯 건의 시험에는 침술 요법을 받지 않는 대조 그룹(발작 치료만을 받거나 또는 규정에 없는 통상적 의료서비스), 15가지 가짜 침술요법을 받는 대조 그룹과 예방 약 치료를 받는 5개의 실제 약 투여 그룹이 포함되어 있었다. 가짜 침술요법을 받은 그룹과 예방 약 치료를 받은 그룹을 비교하기에는 임상적 위험이 있었으며 맹검과 같은 발견 비뚤림(detection bias)는 확인할 수 없었다. 전체적으로 근거의 질은 중간 정도였다. 침술요법을 하지 않는 방법과의 비교 치료 후 침술요법을 실시하지 않는 방법에 비해 침술요법을 실시하면 두통 빈도가 중간 정도로 감소했다(시험 4건, 참가자 2,199명; 표준 평균 차이 (standardized mean difference, SMD) -0.56; 95% 신뢰 구간 (confidence interval, CI) -0.65 to -0.48); 연구 결과들은 통계학적으로 이질적이었다 (I²=57%; 근거의 질은 중간 정도). 추가 편익 결과를 얻기 위한 수(numbers needed to treat for an additional beneficial outcome, NNTB)는 4(95% CI 3 - 6)로, 치료 후 침술요법을 받은 참가자의 41%와 침술요법을 받지 않은 참가자의 17%에게서 두통 빈도가 절반으로 줄었다; 통계학적으로 이질성이 있는 것 같지는 않다(I²=7%; 근거의 질은 중간 정도). 치료 후 사후 관리를 진행한 1건의 시험에서만 무 작위 배정 후 12개월에서 작지만 유의한 이득이 있었다(RR 2.16; 95% CI 1.35 - 3.45; NNT 7; 95% 4 - 25; 참가자 377명, 근거의 질이 낮음). 가짜 침술요법과의 비교 치료 후(시험 12건, 참가자 1,646명)와 사후 관리(시험 10건, 참가자 1,534명) 모두, 침술요법이 가짜 침술요법보다 작지만 통계학적으로 유의하게 빈도가 감소했다(근거의 질은 중간 정도). 치료 후와 사후 관리의 SMD는 -0.18(95% CI -0.28 to -0.08; I²=47%)과 -0.19(95% CI -0.30 to -0.09; I²=59%)였다. 치료 후 진짜 침술요법을 받은 참가자의 50%와 가짜 침술요법을 받은 사람들의 41%에게서 두통 빈도가 최소 절반으로 감소했으며 (통합 RR 1.23, 95% CI 1.11 - 1.36; I²=48%; 시험 14건, 참가자 1,825명) 사후 관리에서는 각각 53%와 42%였다(통합 RR 1.25, 95% CI 1.13 - 1.39; I²=61%; 시험 11건, 참가자 1,683명; 근거의 질은 중간 정도). NNTB는 각각 11(95% CI 7.00 - 20.00)과 10 (95% CI 6.00 - 18.00) 이었다. 침술요법 그룹과 가짜 침술요법 그룹 간에 부작용으로 인해 중도 탈락하는 참가자 수(오즈비 (odds ratio, OR) 2.84; 95% CI 0.43 - 18.71; 시험 7건, 참가자 931명; 근거의 질이 낮음)와 부작용을 보고한 참가자 수(OR 1.15; 95% CI 0.85 - 1.56; 시험 4건, 참가자 1,414명; 근거의 질은 중간 정도)는 유의하게 다르지 않았다. 예방 약 치료와의 비교 침술요법을 실시하면 예방 약보다 치료 후 편두통 빈도가 유의하게 감소했으나(SMD -0.25; 95% CI -0.39 to -0.10; 시험 3건, 참가자 739명), 사후 관리에서는 유의하게 감소하지 않았다(SMD -0.13; 95% CI -0.28 to 0.01; 시험 3건, 참가자 744명; 근거의 질은 중간 정도). 침술요법을 참가자의 57%와 예방 약 치료를 받은 사람의 46%에게서 3개월 후에 두통 빈도가 최소 절반으로 감소했으며(통합 RR 1.24; 95% CI 1.08 - 1.44) 6개월 후에는 각각 59%와 54%였다 (통합 RR 1.11; 95% CI 0.97 - 1.26; 근거의 질은 중간 정도). 모든 분석에서 I²이 0%로 확인되어, 모든 시험의 결과가 일치했다. 침술요법 그룹의 참가자들이 예방 약 치료를 받은 참가자들보다 부작용으로 인해 중도 탈락할 가능성이 낮았다(OR 0.25; 95% CI 0.10 - 0.62; 시험 5건, 참가자 931명).
침술과의 비교
침술은 치료 후 침술을 하지 않는 것에 비해서 두통 빈도가 완만하게 감소하는 것과 관련이 있었다 (4 회 임상 시험, 2199 명, 표준 평균 차이 (SMD) -0.56, 95 % CI -0.65에서 -0.48). 결과는 통계적으로 이질적이었다 (I² = 57 %, 중간 정도의 품질 증명). 치료 두통 빈도는 침술을받는 참가자의 41 %와 침술을받지 않은 참가자의 41 % (풀 리스크 비율 (RR) 2.40, 95 % CI 2.08 ~ 2.76, 4 개의 연구 2519 명) 추가 유익한 결과 (NNTB)는 4 (95 % CI 3-6); 통계적 이질성 (I² = 7 %; 중간 정도의 품질 증거)이 없음을 알 수 없었다. 치료 후 추적 관찰을 한 유일한 시도는 무작위 배정 12 개월 후 작지만 중요한 이익을 발견했다 (RR 2.16, 95 % CI 1.35-3.45, NNT 7 95 % 4에서 25, 377 명, 저질의 증거).
가짜 침술과의 비교
치료 (12 건, 1646 건)와 추적 조사 (10 건, 1534 건) 모두에서 침술은 가볍지만 통계적으로 유의한 빈도 감소와 관련이 있었다 (중간 품질의 증거). 치료 후 SMD는 치료 후 -0.18 (95 % CI -0.28에서 -0.08, I² = 47 %)이었으며 추적 관찰시 -0.19 (95 % CI -0.30에서 -0.09, I² = 59 %)였다. 치료 후 두통 빈도는 진정한 침술을받는 참가자의 50 %에서 적어도 절반으로 줄어들었고 (침묵 RR 1.23, 95 % CI 1.11-1.36, I² = 48 %, 14 회 시행, 1825 명), 후속 조치에서 53 %와 42 % (RR 1.25, 95 % CI 1.13 ~ 1.39, I² = 61 %, 11 건의 임상 시험, 1683 명의 참가자, 적당한 품질의 증거). 해당 NNTB는 각각 11 (95 % CI 7.00 ~ 20.00) 및 10 (95 % CI 6.00 ~ 18.00)입니다. 부작용 (OR) 2.84, 95 % CI 0.43 ~ 18.71, 7 회, 931 명의 참가자, 낮은 품질의 증거) 및 부작용보고 참여자 수 (OR 1.15, 95 % CI)로 인해 탈락 한 참가자 수 0.85-1.56, 4 건의 임상 시험, 1414 명의 참가자, 적당한 품질의 증거)은 침술과 가짜 그룹간에 유의미한 차이가 없었다.
예방약 치료와 비교
치료 후 편두통 빈도를 치료 약물 투여보다 유의하게 감소시켰다 (SMD -0.25; 95 % CI -0.39에서 -0.10, 3 회 시행, 739 명). 그러나 추적 관찰 기간 동안 유의 한 차이는 없었다 (SMD -0.13; 95 % CI -0.28에서 0.01 사이, 3 회 시도, 744 명의 참가자, 중간 정도의 품질 증명). 3 개월 후 두통 빈도는 침술을받는 참가자의 57 %와 예방 약물 (RR 1.24, 95 % CI 1.08-1.44)을 받은 환자 중 57 %에서 적어도 절반으로 감소했으며 6 개월 후 각각 59 %와 54 %에서 6 개월 후 (RR 1.11; 95 % CI 0.97 - 1.26; 중간 정도의 품질 증거). 모든 분석에서 I²가 0 % 인 임상 시험 결과는 일관성이 있었다. 침술을 받은 시험 참가자는 예방약을 복용하는 참가자에 비해 역효과(OR 0.27; 95% CI 0.08 ~ 0.86; 4회 시험, 451명)로 중도 하차할 확률이 낮았고, 부작용 보고(OR0.25; 95% CI 0.10.62; 5회 시험 참가)도 적었다.
저자의 결론
입수 가능한 근거로는 발작 증상 치료와 침술요법을 병행하면 두통 빈도를 줄인다고 밝히고 있다. 이전의 결과들과는 반대로, 개정된 근거에서는 가짜 치료에 비해 우수하다고 하나 효과는 적다. 또 입수 가능한 시험에서는 침술요법이 최소한 예방 약 치료와 효과가 비슷하다고 한다. 침술요법을 희망하는 환자들에게는 이 방법을 치료 방법으로 고려할 수도 있다. 기타 편두통 치료 방법에 관해서는, 최소 1년 이상 진행된 장기적 연구가 없다.
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