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연구 배경
비 근육 침습성 방광암(non-muscle invasive bladder cancer) 치료를 위한 방광내(intravesical) 면역요법 또는 화학요법은 종양 절제 후에 종양 재발을 예방하거나 또는 지연시키는 치료이다. 그러나, 환자의 70%는 이 방법에 효과가 없어 효과가 개선된 새로운 방광 내 약이 필요하다. 젬시타빈(gemcitabine)은 방광 암에 효과가 있는 것으로 확인된 상대적으로 새로운 항암제이다.
연구 목적
비 근육 침습성 방광암 치료에서 종양 재발 및 진전을 예방하기 위한 방광 내 젬시타빈 투여의 효능과 독성을 평가한다.
검색전략
MEDLINE을 검색하여 비 근육 침습성 방광암 치료를 위한 방광 내 젬시타빈 투여에 대한 무작위 시험을 확인했다. 1947년부터 2011년 5월 까지 검색했다. EMBASE, CINAHL, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, LILACS, SCOPUS, BNI, Biomed Central, Web of Science, BIOSIS 같은 다른 데이터베이스도 검색했다. 회의록, 국제적 지침과 시험 등록도 수기 검색했다.
선택 기준
연구자 3명이 독립적으로 전자 검색과 수작업 검색으로 제목과 초록을 조사하여 본 연구의 선정 기준에 맞는지를 결정했다. 비교연구에서 최소 1개 그룹에 정맥 내 젬시타빈을 포함하고 있는 무작위, 대조 시험 또는 준 무작위 임상 시험을 선정했다.
데이터 수집과 분석
연구자 3명이 데이터를 추출했다. 검색된 정보에는 저자 내역, 연구 설계, 참가자들의 특징, 1차 및 2차 결과 측정과 관련된 중재 및 상세한 데이터 내역이 포함되어 있었다.
주요 결과
각 시험에 30명 - 341명(총 704명)을 무작위로 배정한 6건의 관련 무작위 시험을 확인했다.시험들은 모두 젬시타빈과 적극적 대조를 비교하였으며 보고한 결과는 상이했다. 한 건의 시험에서는 341명을 대상으로 수술 후 방광 내에 젬시타빈을 1회 주입한 경우를 염분 위약과 비교하여 종양 재발율(각각 28% 대 39%) 또는 무 재발 생존(위험비(hazard ratio, HR) 0.95, 95% 신뢰 구간(confidence interval, CI) 0.64 - 1.39, P=0.77) 비율이 유의하게 다르지 않음을 확인했다. 젬시타빈 치료 그룹에서 침습성 질환으로 진전되는 비율이 높았다(2.4% 대 0.8%). 다른 시험은 젬시타빈과 방광 내 미토마이신 C(mitomycin C)를 비교하여 젬시타빈이 재발율(28% 대 39%)과 진전율(11% 대 18%)이 높지만 통계학적으로 유의하지는 않다고 보고했다. 전체적으로 젬시타빈 그룹에서의 부작용 발생이 유의하게 낮았다(38.8% 대 72.2%, P=0.02). 세 건의 시험은 젬시타빈과 방광 내 BCG(Bacillus Calmette-Guerin)를 비교하였으나, 임상적인 이질성으로 인해 메타 분석은 불가능했다. 재발 위험이 중간 정도인(1차 Ta-T1 CIS 아님) 치료받지 않은 환자에 대한 1건의 시험에서는 젬시타빈 그룹과 BCG 그룹의 재발율이 각각 25%와 30%로(P=0.92) 비슷하고, 전체적으로 진전율은 같다고 보고했다(P=1.0). 젬시타빈 그룹의 배뇨 장애(dysuria) (12.5% 대 45%, P<0.05)와 빈도 (10% 대 45%, P<0.001)가 유의하게 적었다. 위험도가 높은 환자에 대한 두 번째 시험에서는 BCG 그룹에 비해 젬시타빈 그룹의 재발율이 유의하게 높았으며(53.1% 대 28.1%, P=0.04) 재발에까지 이르는 시간은 젬시타빈 그룹이 유의하게 짧았다(25.5개월 대 39.4개월, P=0.042). 이전에 방광 내 BCG 치료가 실패하여 위험이 높은 환자에 대한 최종 시험에서는, BCG 그룹에 비해 젬시타빈 그룹의 재발율이 유의하게 낮았으며(52.5% 대 87.5%, P=0.002), 재발하는 시간이 길었다(3.9개월 대 3.1개월, P=0.9). 두 그룹의 진전율이 비슷한 가운데(33% 대 37.5%, P=0.12) 독성은 2 또는 3 등급으로 유의하게 다르지 않았다. 방광 내 젬시타빈(2g)을 1회 투여하는 방법(9%)에 비해 2주에 3회 투여(36%) 또는 6주간 투여하는 방법(40%)의 훨씬 우수하다고 보고한 마커 손상 연구(marker lesion study)가 최종 시험이었다.
평가자의 결론
한 건의 연구에 의하면 젬시타빈을 수술 직후 1회 투여하면 효과가 없다. 젬시타빈은 독성이 낮아 미토마이신 C보다 효과적일 수 있다. 방광 내 BCG 치료와 비교하면, 젬시타빈은 위험이 중간 정도인 환자에게는 효과가 비슷하며, 위험도가 높은 환자에겐 효과적이지 못 하고, BCG로 치료가 어려운 환자에게는 효과가 우수하다. 그러나, 각 무작위 시험에서는 NMIBC의 세팅이 상이하며, 따라서 근거 기반이 제한적이다. 결과적으로, 추가로 확증적인 근거가 나올 때 까지 이 데이터들은 신중히 해석되어야 한다. NMIBC 방광 내 치료를 하는 목적은 재발과 진전을 예방하고 방광 절제와 관련된 이환을 피하는 것 이다. 방광 내 젬시타빈은 이 목적을 달성하기 위해 비뇨기과 의사들의 치료 방법에 추가하기에 좋은 약이다.
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