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연구 배경
요추부 척추협착증(lumbar spinal stenosis)은 요통의 흔한 원인으로 특히 보행 시 엉덩이, 무릎 또는 종아리에 통증을 야기할 수도 있다. 몇 가지 치료 방법이 있지만, 그 중 수술이 기능 복원 및 통증을 줄이기에 가장 좋은 방법으로 보인다. 수술 결과는 이상적이지 않고, 환자들 중 많은 사람들은 정상 기능을 회복하지 못 한다. 수술 후의 의료 서비스에 관해 근거 중심 접근법으로 인정된 것은 없다 - 이러한 사실이 본 연구를 신속히 진행하게끔 했다.
연구 목적
요추부 척추협착증 1차 수술 이후의 능동적 재활 프로그램이 기능적 결과에 영향을 미치는지와 이런 프로그램이 ‘일상적인 수술 후 의료 서비스’보다 우수한지를 결정한다.
검색전략
우리는 CENTRAL (Cochrane Library, 가장 최신 판), Cochrane Back Review Group Trials Register, MEDLINE, EMBASE, CINAHL과 PEDro의 창간호부터 2013년 3월호 까지의 데이터베이스를 검색했다.
선택 기준
우리는 요추부 척추협착증으로 확진을 받아 처음으로 척추 감압수술(척추 고정수술 여부와 관계 없음)을 받은 성인 환자(18세 이상)들에 대한 능동적 재활 효과와 일상적 의료 서비스 효과를 비교한 무작위배정 비교임상시험연구(randomized controlled trials)를 선정했다.
데이터 수집과 분석
두 명의 연구자가 이전에 개발한 형식(predeveloped form)을 사용하여 독립적으로 포함된 연구로부터 데이터를 추출했다. 필요한 경우, 미 발표 데이터를 추가로 구하기 위해 원래 시험의 연구자들과 면담했다. 임상적인 동질성 평가가 가능하도록 참가자들의 기본 특징(baseline characteristics), 중재, 비교한 내용, 사후 관리와 결과 측정치를 기록했다. Cochrane Back Review Group (CBRG)에서 추천한 5가지 질문을 이용하여 독립적으로 임상적 타당성을 평가했으며, CBRG 기준에 따라 연구들의 비뚤림 위험을 결정했다. 적절하다고 판단되면, 메타 분석을 이용하여 개별 연구 결과를 취합했다. 지속적인 결과(continuous outcome)를 위해, 우리는 모든 연구에서 동일한 측정 비율이 사용된 경우에는 평균 차이 (mean difference, MD)를 계산했고, 상이한 측정 비율이 사용된 경우에는 표준 평균 차이 (standardised mean difference, SMD)를 계산했다. 결과 보고의 평균 차이와 표준 평균 차이를 통해 결과 데이터가 왜곡된 것으로 확인되면, 우리는 비교하기 위해 사용된 모든 연구의 데이터를 로그 변환(log-transform)하여 로그 측정 비율(log scale)로 메타 분석을 했다. 로그 측정 비율로 진행된 분석 결과를 다시 원래의 측정 비율로 변환시켰다. 통계학적 이질성에서 실재적인 근거가 확인되지 않으면 고정효과 역 변수 모델(fixed-effect inverse variance model)을 이용하여 치료 효과를 구했다. 실재적인 통계적 이질성이 확인되면, 무작위 효과 역 변수 모델(random-effects inverse variance model)을 사용했다. 허리 특정 기능 측정 비율로 측정한 기능 현황이 1차 결과였다. 종아리 통증, 요통 (하배부통)과 전체적인 개선/총 건강 측정치는 2차 결과이다. 우리는 결과가 통계학적으로 유의한지와 임상적으로 타당한지를 고려했다. 우리는 GRADE 접근법을 이용하여 5가지 기준에 기초하여 각 결과의 전체적인 근거의 질을 평가했으며, 기준을 충족하는 수에 따라 높음부터 낮음까지로 근거의 질 순위를 매겼다.
주요 결과
본 연구에서 1,726건의 결과가 나왔으며, 총 3건의 연구 (N = 373)를 본 연구에 포함시켜 메타 분석을 진행했다. 모든 연구의 비뚤림 위험이 낮은 것 같았다; 수긍할 수 없을 정도의 중도 탈락율을 보인 연구는 없었다. 또, 1차 결과에서 수긍할 수 없을 정도로 불균형한 중도 탈락율, 수긍할 수 없을 정도로 낮은 이행율 또는 절차를 따르지 않았거나 혹은 명백히 균형이 맞지 않는 기준 차이는 기록되지 않았다. 단기 (수술 후 6개월 이내) 결과: 근거의 질이 중간 정도인 3건의 무작위배정 비교임상시험연구(N = 340)에서는 능동적 재활이 기능적 현황(functional status) (로그 SMD -0.22, 95% 신뢰 구간(confidence interval, CI) -0.44 to 0.00, 평균 비율 개선(average percentage improvement) (표준화된 기능 점수(standardized functional score) 하락) 20%, 95% CI 0% - 36%과 같음) 및 보고된 요통 (로그 MD -0.18, 95% CI -0.35 to -0.02, 평균 비율 개선 (VAS 점수 하락) 16%, 95% CI 2% - 30%)에서 일상적 의료 서비스보다 효과적인 것으로 확인되었다. 이와 반대로, 질이 낮은 근거에 의하면 종아리 통증에서는 재활이 일상적 의료 서비스보다 효과적이지 않았다(로그 MD -0.17, 95% CI -0.52 to 0.19, 평균 비율 개선 (VAS 점수 하락) 16%, 95% CI 21% 악화되어 41% 개선과 같음). 근거의 질이 낮은 2건의 무작위배정 비교임상시험연구 (N = 238)에서는 일상적 의료 서비스에 비해 재활이 총 건강 현황에 미치는 추가적인 효과는 없음을 밝혔다(MD 1.30, 95% CI -4.45 to 7.06). 장기 (수술 후 12개월 시점) 결과: 근거의 질이 중간 정도인 3건의 무작위배정 비교임상시험연구(N = 373)에서는 재활이 기능적 현황(로그 SMD -0.26, 95% CI -0.46 to -0.05, 평균 비율 개선 (표준화된 기능 점수 하락) 23%, 95% CI 5% - 37%와 같음) 및 보고된 요통 (로그 MD -0.20, 95% CI -0.36 to -0.05, 평균 비율 개선 (VAS 점수 하락) 18%, 95% CI 5% - 30%와 같음)에서 일상적 의료 서비스보다 효과적이라고 밝혔다. 근거의 질이 중간 정도인 연구에서 종아리 통증에 효과적이었다(로그 MD -0.24, 95% CI -0.47 to -0.01, 평균 비율 개선 (VAS 점수 하락) 21%, 95% CI 1% - 37%와 같음). 근거의 질이 낮은 2건의 연구(N = 273)에서는 재활이 전반적인 건강개선의 면에서는 일상적 의료 서비스보다 효과적이지 않다고 밝혔다(MD -0.48, 95% CI -6.41 to 5.4). 타당한 것으로 보이는 부작용에 대해 보고한 연구는 없었다.
평가자의 결론
능동적 재활이 일상적 의료 서비스보다 (허리와 관련된) 단기 및 장기 기능 현황 개선에 효과적이라는 점을 밝혀주는 근거가 있다. 전반적인 건강 상태의 개선에 관련된 영향은 제한적임이 관찰되었지만, 비슷한 연구 결과에서는 요통의 단기적 개선과 요통 및 종아리 통증의 장기적 개선을 비롯한 2차 결과가 확인되고 있다. 이러한 효과의 임상적 타당성은 중간 정도이거나 낮다. 타당성이 있다고 확인된 연구가 적어서 우리가 내릴 수 있는 평가는 제한적이며 추가 연구가 필요하다.
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