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류마티스 관절염에 대한 메토트렉세이트 투여중인 환자에서 부작용 경감을 위한 엽산과 폴린산

Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis
Beverley Shea, Michael V Swinden, Elizabeth Tanjong Ghogomu, Zulma Ortiz, Wanruchada Katchamart, Tamara Rader, Claire Bombardier, George A Wells, Peter Tugwell
31 May 2013
검토그룹 : 근골격계그룹(Musculoskeletal Group)
코크란링크 :

연구배경

MTX(메토트렉사트)는 류마티스 관절염(RA) 치료시 1차 선택 약으로 사용될 수 있는 항 류마티스 약물(DMARD)이다. 약리학적 으로는 엽산 대사에 길항 작용을 미치는 대사 길항 물질로 분류된다. MTX 치료를 받은 환자의 대부분은 점막, 위장, 간 또는 혈액계의 부작용이 발현한다. MTX 치료중에 엽산 또는 폴린산을 보충하는 것으로, 이러한 부작용을 개선할 가능성이 있다.

연구목적

류마티스 관절염에 대한 MTX 치료 중에 엽산 또는 폴린산의 보충을 실시한 연구을 식별해서 (a) MTX에 의한 점막, 위장(GI), 간 및 혈액 계의 부작용을 줄이는데 효과 또는 부작용이 있는지, (b) 엽산 또는 폴린산의 보충이 MTX의 효과에 어떤 영향을 미치는지에 대한 여부를 평가한다.

검색전략

우리는 본래 1966년 1월에서 1999년 6월까지의 MEDLINE 검색을 실시했다. 본 리뷰 업데이트 중 추가된 데이터베이스를 검색했고 1999년부터 2012년 3월 2일까지의 류마티스 관절염에 대한 엽산 또는 폴린산의 보충 실험 전부를 포함할수 있도록 정교한 검색 전략을 사용했다.

선택기준

엽산 보충을 함께 받는 MTX(투여량 25 mg/주 미만)치료를 받는 류마티스 관절염을 가진 성인 환자들을 대상으로 이중 맹검화, 무작위화, 그리고 위약군이 포함된 임상치료 연구(RCTs) 를 선택했다. 이 업데이트 리뷰에서는 "저용량" 엽산 또는 폴린산(투여량은 7 mg 주 이하에서 시작) 투여를 대상으로한 연구만 포함했다.

데이터 수집과 분석

데이터는 연구에서 추출되었으며 연구는 미리 결정된 항목들을 사용해서 개별적으로 편향도 위험에 대한 평가를 받았다.

주요결과

624명의 환자를 대상으로 한 6건의 임상시험이 포함되었다. 대부분의 연구는 주요 영역에 대한 편중 위험이 낮거나 불명확했다. 증거의 품질은 GRADE기준으로 평가했을때 대부분의 연구가 각 결과에 대해 ’중간’ 이었다. 단, ’낮음’으로 평가된 혈액학적 부작용에 대한 연구가 한건 있었다. 엽산과 폴린산을 통합한 실험들을 포함해서 연구들 사이에 유의미한 이질성은 없었다.

류마티스 관절염에 대한 MTX 치료에서 모든 형태의 외부 엽산(낭산 또는 엽산) 보충을 한 환자의 경우 메스꺼움, 구토 또는 복통과 같은 GI 부작용의 발생률에 대해 26%의 상대적(절대: 9%)의 위험 저하가 관찰되었다(RRR 0.74, 95%CI 0.59~0.92; P = 0.008). 또한 엽산 및 폴린산은 MTX에 의한 비정상 혈청 아미노전이효소 표고에 대한 보호작용이 있는 것으로 보이며, 상대적(절대: 16%) 위험 감소 및(RR 0.23, 95% CI 0.15 ~ 0.34, P < 0.00001), 어떤 이유이건 환자의 MTX 치료 거부 확률을 감소시켰다(상대율 60.8% (절대율: 15.2%), CI 0.39 ~ 0.58; P < 0.00001).

엽산이나 폴린산이 구내염 / 구강점막 질환의 발생률에 미치는 영향을 분석하였고, 위험 감소 추이를 보였지만 그 결과는 통계적으로 유의미하지 않았다(RR 0.72, 95% CI 0.49~1.06)

적은 사건수와 포함된 연구의 결과보고의 미숙함 때문에 엽산이나 폴린산의 MTX의 혈액학적 부작용에 대한 효과는 알 수 없었다.

류마티스 관절염의 MTX치료시 엽산이나 폴린산의 보충이 MTX의 효능에 통계적으로 유의미한 영향을 미치는 것으로 보이지 않는다(연하고 부어오른 관절 수치 또는 의사의 글로벌 평가 점수와 같은 RA 질병 활동 매개변수로 측정).

평가자의 결론

이 결과는 MTX 치료중인 류마티스 관절염 환자에 대한 엽산 또는 폴린산 보충에 의한 예방 효과를 지지하고있다.

소화관의 부작용이나 간 기능 장애(혈청 아미노기전이효소 값 상승 측정) 발생률의 유의미한 감소 및 이유를 불문한 MTX 치료 중지 건수의 큰 감소가 임상적으로 유의하다고 생각된다. 또한 구내염 감소 경향을 보였지만 통계적으로 유의하지는 않았다.

낮은 용량의 엽산 또는 폴린산 투여와 편향도 위험 평가의 업데이트에 초점을 맞춘 이 업데이트 리뷰의 목적은 MTX를 투여중인 류마티스 관절염 환자에 대한 엽산 보충의 효과에 대해서 좀 더 정확하고 임상적인 관련성이 있는 평가를 실시하는 것이었다.

교신저자
Beverley Shea
bevshea@uottawa.ca.
Department of Epidemiology and Community Medicine, University of Ottawa, 501 Smyth Road, Ottawa, ON, K1H 8L6, Canada